Med najpogostejše vnetne revmatične bolezni sodita revmatoidni artritis (RA) in ankilozirajoči spondilitis (AS). RA je kronična sistemska vnetna avtoimunska bolezen z glavnim bolezenskim dogajanjem na sklepni ovojnici. Simetrično prizadene zapestja, male sklepe rok in nog, lahko tudi druge periferne sklepe (kolena, gležnji, ramena, komolci) in organske sisteme (oči, srce, pljuča …). AS je kronična vnetna revmatična bolezen, katere glavno bolezensko dogajanje poteka na sklepih med hrbtenico in medenico (sakroilitis), hrbtenici (spondilitis) ter narastiščih vezi in mišic na kost (entezitis). AS je najpogostejši predstavnik spondiloartritisov, kamor uvrščamo še psoriatični artritis (PsA), reaktivni artritis in enteropatični artritis. Najpogostejši simptomi različnih revmatičnih bolezni so bolečina, oteklina, jutranja okorelost, utrujenost, oteženo gibanje, zmanjšana opravilna sposobnost … Običajno so bolniki zaradi omenjenih simptomov manj telesno aktivni, kar lahko vodi v upad funkcionalnih sposobnosti, zmanjšanje samostojnosti v skrbi zase in povečano tveganje za razvoj drugih kroničnih bolezni.
Zdravljenje revmatičnih bolezni je uspešnejše, če je bolezen zgodaj odkrita ter pravočasno in ustrezno zdravljena. Potrebno je zdravljenje z zdravili (zdravijo vnetje, upočasnijo napredovanje bolezni, zmanjšujejo bolečine), vendar za optimalen rezultat zdravljenja zgolj medikamentozna terapija ni zadostna. Sama po sebi namreč ne zagotavlja dobre sklepne gibljivosti, mišične moči in funkcionalne sposobnosti telesa. Za optimalen izid zdravljenja je tako nujna kombinacija farmakološkega in nefarmakološkega zdravljenja, najbolje čim prej po odkritju bolezni.

FIZIOTERAPIJA

Fizioterapija je ena od pomembnih metod nefarmakološke obravnave bolnika. Je samostojna zdravstvena stroka za področje gibanja in priprave vadbenih programov v vseh življenjskih obdobjih in zdravstvenih stanjih. S postopki fizioterapije razvijamo, ponovno vzpostavljamo in vzdržujemo optimalno zdravje posameznika. Njenemu pomenu se v praksi pogosto namenja premalo pozornosti. Prepogosto se dogaja, da so bolniki na fizioterapevtsko obravnavo (FTO) prvič napoteni prepozno – z več let ali celo desetletij trajajočo revmatično boleznijo. Posledice prepozne edukacije in telesne aktivnosti so opazne na slabšem zdravstvenem in funkcionalnem stanju bolnika. Kljub »dobremu« farmakološkemu zdravljenju so namreč prisotne deformacije sklepov in funkcionalne nezmožnosti, ki bi jih bilo ob pravočasni napotitvi na FTO možno preprečiti ali vsaj omiliti njihov razvoj. Bolnika na fizioterapevtsko obravnavo napoti zdravnik (specialist revmatolog, osebni zdravnik ali specialist drugih zdravstvenih strok), ki izda ustrezno in pravilno izpolnjeno napotno listino (delovni nalog za fizioterapijo – D. N.). Na njej opredeli stopnjo nujnosti napotitve (redno, hitro, zelo hitro), vrsto FTO (mala, srednja, velika, specialna), cilje obravnave … Delovni nalog za fizioterapijo je treba pravočasno oddati v izbrano ambulanto za fizioterapijo. Na podlagi opredeljenih kriterijev se nato bolnika uvrsti v čakalni seznam in obvesti o datumu prvega obiska. Na prvi fizioterapevtski obravnavi fizioterapevt na podlagi napotne diagnoze, anamneze in ocene funkcionalnega stanja opredeli cilje obravnave, izbere najprimernejše metode in tehnike FTO za dosego ciljev ter začne z izbranimi postopki. Najpomembnejši del fizioterapevtske obravnave bolnika s kronično vnetno revmatično boleznijo predstavljata edukacija in telesna aktivnost. Ostale metode in tehnike fizioterapije so termo terapija (obravnava s toploto), krio terapija (obravnava z mrazom), elektroterapija, magnetoterapija, številne tehnike manualne terapije … Te se uporabljajo po potrebi, po presoji fizioterapevta glede na indikacije, in sicer z namenom čimprejšnje vzpostavitve normalnega gibanja. Nekatere tehnike manualne terapije prinašajo dobre rezultate tudi pri bolnikih z AS (za izboljšanje gibljivosti prsnega koša, hrbtenice in izboljšanje telesne drže). Edukacija je pomembna, vendar v praksi premalokrat uporabljena metoda FTO. Vključuje naj svetovanje glede pravilne telesne drže, varne uporabe telesa pri vsakdanjih opravilih, poklicnih in prostočasnih dejavnostih, svetovanje glede potrebnega dnevnega počitka, kvalitetnega spanja ponoči, nujnosti redne izvedbe terapevtskih vaj in športno rekreativne dejavnosti ter svetovanje glede uporabe pripomočkov, če jih bolnik potrebuje. Učinek fizioterapevtske obravnave, zlasti napredek v izboljšanju gibalnih sposobnosti telesa, se sprotno spremlja z uporabo ocenjevalnih lestvic in meritev. Njihova uporaba pa v praksi pogosto ne pokaže želenega izboljšanja, saj je število obravnav omejeno z vrsto fizioterapevtske obravnave in je za kroničnega bolnika premajhno. To ne pomeni, da je fizioterapija neučinkovita, ampak da traja prekratek čas! Bolniki namreč že po nekaj zaporednih obravnavah navajajo subjektivno izboljšanje zdravstvenega in funkcionalnega stanja: zmanjšanje bolečin, manjša uporaba protibolečinskih zdravil, lažje in lahkotnejše gibanje, krajša jutranja okorelost, boljši spanec, boljši nadzor telesne drže, lažje izvajanje vsakodnevnih funkcionalnih aktivnosti (obračanje v postelji, posedanje, vstajanje s stola, hoja po ravnem, hoja po stopnicah …).

TELESNA AKTIVNOST JE NUJNA

Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje telesno aktivnost kot kakršnokoli gibanje, ki ga izvaja skeletna mišica ob porabi energije nad porabo v mirovanju. Je namensko izvajana, planirana, strukturirana in ponavljajoča se aktivnost s ciljem izboljšati ali vzdrževati telesno vzdržljivost, funkcionalnost in zdravje. Torej to ni delo na vrtu, kuhanje ali pospravljanje po hiši, ampak je namensko izvajana aktivnost, ki zdravje krepi in izboljšuje. Telesna aktivnost revmatičnega bolnika naj vključuje osnovno terapevtsko vadbo in športno-rekreativno dejavnost. Terapevtska vadba je podvrsta telesne aktivnosti in je individualno prilagojena bolniku glede na njegovo zdravstveno stanje, aktivnost bolezni, pridružene bolezni ter predhodno telesno pripravljenost. Njen cilj je izboljšanje manjkajočih gibalnih sposobnosti, ki zagotavljajo predpogoj za varno izvedbo ostalih aktivnosti v življenju bolnika (dnevne aktivnosti, poklicna dejavnost, prostočasne dejavnosti – rekreacija). Program vadbe naj bo količinsko in vsebinsko (težavnostno) sestavljen tako, da bo realno izvedljiv in redno izvajan. Vadba se po potrebi prilagaja, spreminja in stopnjuje, fizioterapevt naj bolnika spodbuja in motivira za redno izvajanje doma. Program terapevtske vadbe naj vključuje vaje za izboljšanje gibljivosti hrbtenice in perifernih sklepov, vaje za izboljšanje mišične moči, ravnotežja, funkcionalno vadbo in pri bolnikih z AS obvezno dihalne vaje. Zelo pomembno je, da revmatični bolniki v svoj program redne telesne aktivnosti vključijo tudi aerobno vadbo, ki krepi srčno žilni sistem ter preprečuje možnost nastanka srčno žilnih obolenj. Individualno prilagojen vadbeni program bolniku omogoča doseči večjo samostojnost, izboljšanje socialne interakcije in kvalitete življenja.
Vse športno-rekreativne dejavnosti niso primerne za bolnike z revmatično boleznijo. Potrebna je premišljena izbira in posvet z fizioterapevtom. Svetujejo se tisti športi, ki so za bolnika varni in ne vključujejo hitrih, sunkovitih, nenadnih in nekontroliranih gibov, pri katerih je tveganje za poškodbe večje. Ekipni športi, pri katerih sta v ospredju tekmovalnost in rezultat, niso primerna izbira. Priporočajo se na primer hoja, nordijska hoja, plavanje, strokovno vodene skupinske vadbe, pilates, joga, taj či … Kolesarjenje in tek sta primerna le pod določenimi pogoji. Priporočila glede količine, trajanja in pogostosti izvedbe telesne aktivnosti se za kronične bolnike bistveno ne razlikujejo od priporočil za vadbo pri zdravi populaciji. Pravzaprav bi se morali bolniki zaradi negativnega vpliva bolezni na telo gibati več kot zdrava populacija in, kar je še pomembneje, bolj premišljeno izbirati vrsto telesne dejavnosti.

NE OPUSTITE TELESNE VADBE

Bolniki z revmatoidnim artritisom so značilno manj aktivni kot njihovi zdravi vrstniki. V nekaterih deželah je neaktivnih več kot 80 % bolnikov z RA, kar pa dodatno prizadene njihovo zdravje in bolezen hitreje napreduje. Pri kar 2/3 bolnikov z RA je prisotna revmatična kaheksija, to je izguba telesne mase na račun skeletnih mišic. Ta vodi v večjo utrujenost (5) in posledično izogibanje gibanju. Prav telesna aktivnost pa je tista, s katero lahko utrujenost učinkovito zmanjšujemo. Nekatere študije kažejo, da se bolniki z RA izogibajo vsakršni telesni aktivnosti zaradi strahu pred povečanjem bolečine, negativnega vpliva na aktivnost bolezni in dodatnih poškodb sklepov. Ves ta strah pa je odveč, kajti tudi visoko intenzivna vadba, ki vključuje aerobno vadbo, vadbo za povečanje mišične moči, gibljivosti in funkcionalnosti telesa, dokazano ne povzroči povečanja stopnje poškodbe sklepov in ne poveča aktivnosti bolezni. Aerobna in funkcionalna zmogljivost se celo povečata (8, 9). Le primerno izbrana ter pravilno in dovolj pogosto izvajana telesna aktivnost prinaša želene učinke. V praksi je opaziti, da bolniki po končani FTO sicer še nekaj mesecev izvajajo priporočene, naučene terapevtske vaje, vendar jih sčasoma opustijo. Zato bi k redni telesni aktivnosti bolnike morali spodbujati vsi zdravstveni delavci, ne le fizioterapevti, saj smo v proces zdravljenja revmatičnega bolnika pogosto nezadostno ali prepozno vključeni. Smotrno bi bilo kroničnim bolnikom zagotoviti tudi večjo in pogostejšo dostopnost do fizioterapevtske obravnave.
Če revmatični bolnik postane telesno aktiven, se pozitivni vpliv vadbe izraža tudi na drugih organskih sistemih, ne zgolj na mišično-skeletnem, zaradi katerega je pravzaprav z gibanjem začel. Z doslednim upoštevanjem in izvajanjem priporočil stroke se pomembno izboljšajo simptomi bolezni, preprečuje razvoj pridruženih kroničnih obolenj (srčno žilna obolenja, diabetes, osteoporoza …), izboljša telesno in psihično zdravje, kvaliteta življenja ali se življenje celo podaljša.
Bolezen je vseživljenjska spremljevalka bolnika. Ko jo dobi, jo ima za vse življenje. Bolezen nikoli ne odide na dopust, četudi bi si to želeli. Z njo in njenimi simptomi je treba živeti, jo sprejeti, z njo sodelovati in jo razumeti. Aktiven pristop bolnika v procesu zdravljenja bolezni je izrednega pomena za čim boljši izid zdravljenja. Prej ko je bolnik informiran o možnih načinih obvladovanja bolezni in jih tudi dosledno izvaja, uspešneje živi z boleznijo in jo manj »čuti«. Kajti niso pomembna le leta, ki jih doživimo, ampak kako kvalitetno smo vsa ta leta živeli!

Anita Jaklič, dipl. fiziot.
Klinični oddelek za revmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Literatura

Akgul O, Kilic E, Kilic G, Ozgocmen S. Physiotherapy and rehabilitation in ankylosing spondylitis: is it still mainstay of management in the era of biologics? Int. J. Clin. Rheumatol.8 (5), 579–584 (2013)

http://www.erwcpt.eu/eu_and_advocacy/esco

Widberg K, Karimi H, Hafstrom I. Self and manual mobilization improve spine mobility in men with ankylosing spondylitis – a randomized study. Clin Rehabil. 23(7), 599–608 (2009)

T. Sokka and A. Häkkinen, “Poor physical fitness and performance as predictors of mortality in normal populations and patients with rheumatic and other diseases,” Clinical and Experimental Rheumatology, vol. 26, no. 5, pp. S14–S20, (2008)

Jennifer K. Cooney, Rebecca-Jane Law, Verena Matschke, Andrew B. Lemmey, Jonathan P. Moore, Yasmeen Ahmad, Jeremy G. Jones, Peter Maddison, and Jeanette M. Thom. Benefits of Exercise in Rheumatoid Arthritis. J Aging Res, (2011) . Published online 2011 feb 13, doi: 10.4061/2011/861640

Iversen MD, Fossel AH, Avers K, Palmsten A, Wang HW, Daltroy LH (2004). Predictors of exercise behaviour in patient with rheumatoid arthritis 6 months following a visit with their rheumatologist. Phys Ter 84 (8): 706–16.

Breedland I, van Scheppingen C Leijsma M, Verheij JNP, van Weert E (2011). Effect of a group base exercise and educational program on physical performance and disease self-management in rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Phys ther 91 (6): 879–93.

de Jong Z, Munneke M, Kroon HM, Dirkjan van S, Dijkmans BAC, Johanna MWH, Teodora PMVV(2009). Long-term follow-up of a high intensity exercise program in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 28: 663–71.

Lin-Fen H, Shih-Ching C, Chih-Cheng C, Huei-Ming C, Wen-Shan C, Yang-Dhein H (2009). Supervised aerobic exercise in female Chinese patients with rheumatoid arthritis. J Rehabil Med 41: 332–7.

Brosse AL, Sheets ES, lett HS, Blumenthal JA (2002). Exercise and the treatment of clinical depression in adults. Sports Med 32 (12): 741–60.